Modern tıp alanında antibiyotikler, mikrobiyal enfeksiyonlarla ilişkili insidans ve ölüm oranlarını önemli ölçüde düşürerek en önemli gelişmelerden biri olduğunu kanıtlamıştır. Bakteriyel enfeksiyonların klinik sonuçlarını değiştirme yetenekleri, sayısız hastanın yaşam beklentisini uzatmıştır. Antibiyotikler, ameliyatlar, implant yerleştirmeleri, nakiller ve kemoterapi dahil olmak üzere karmaşık tıbbi prosedürlerde kritik öneme sahiptir. Ancak, antibiyotiklere dirençli patojenlerin ortaya çıkması giderek artan bir endişe kaynağı haline gelmiş ve bu ilaçların etkinliğini zamanla azaltmıştır. Mikrobiyal mutasyonlar meydana geldikçe tüm antibiyotik kategorilerinde antibiyotik direnci vakaları belgelenmiştir. Antimikrobiyal ilaçların uyguladığı seçilim baskısı, dirençli suşların artışına katkıda bulunarak küresel sağlık için önemli bir zorluk teşkil etmiştir.
Antimikrobiyal direnç gibi acil bir sorunla mücadele etmek için, dirençli patojenlerin yayılmasını azaltan etkili enfeksiyon kontrol politikalarının yanı sıra antibiyotik kullanımını da azaltmak hayati önem taşımaktadır. Ayrıca, alternatif tedavi yöntemlerine acil ihtiyaç duyulmaktadır. Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT), belirli bir süre boyunca belirli basınç seviyelerinde %100 oksijen solunmasını içeren, bu bağlamda umut vadeden bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Enfeksiyonlar için birincil veya tamamlayıcı bir tedavi olarak konumlandırılan HBOT, antibiyotiğe dirençli patojenlerin neden olduğu akut enfeksiyonların tedavisinde yeni bir umut sunabilir.
Bu tedavi, iltihaplanma, karbon monoksit zehirlenmesi, kronik yaralar, iskemik hastalıklar ve enfeksiyonlar dahil olmak üzere çeşitli rahatsızlıkların birincil veya alternatif tedavisi olarak giderek daha fazla uygulanmaktadır. HBOT'nin enfeksiyon tedavisindeki klinik uygulamaları derin olup, hastalara paha biçilmez avantajlar sağlamaktadır.
Enfeksiyonda Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Klinik Uygulamaları
Mevcut kanıtlar, HBOT'nin hem tek başına hem de yardımcı tedavi olarak uygulanmasını güçlü bir şekilde desteklemekte ve enfekte hastalara önemli faydalar sağlamaktadır. HBOT sırasında arteriyel kan oksijen basıncı 2000 mmHg'ye kadar yükselebilir ve ortaya çıkan yüksek oksijen-doku basınç gradyanı, doku oksijen seviyelerini 500 mmHg'ye kadar yükseltebilir. Bu etkiler, iskemik ortamlarda gözlenen inflamatuar yanıtların ve mikrodolaşım bozukluklarının iyileşmesini desteklemede ve ayrıca kompartman sendromunun tedavisinde özellikle değerlidir.
HBOT, bağışıklık sistemine bağlı rahatsızlıkları da etkileyebilir. Araştırmalar, HBOT'un otoimmün sendromları ve antijen kaynaklı bağışıklık tepkilerini baskılayabildiğini, lenfosit ve lökosit dolaşımını azaltırken bağışıklık tepkilerini düzenleyerek greft toleransının korunmasına yardımcı olduğunu göstermektedir. Ayrıca, HBOTiyileşmeyi desteklerKronik cilt lezyonlarında, iyileşmenin hızlanması için kritik bir süreç olan anjiyogenezi uyararak etkilidir. Bu tedavi aynı zamanda yara iyileşmesinde önemli bir aşama olan kolajen matrisinin oluşumunu da destekler.
Özellikle nekrotizan fasiit, osteomiyelit, kronik yumuşak doku enfeksiyonları ve enfeksiyöz endokardit gibi derin ve tedavisi zor enfeksiyonlar başta olmak üzere belirli enfeksiyonlara özel dikkat gösterilmelidir. HBOT'nin en yaygın klinik uygulamalarından biri, genellikle anaerobik veya dirençli bakterilerin neden olduğu düşük oksijen seviyeleriyle ilişkili deri-yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomiyelittir.
1. Diyabetik Ayak Enfeksiyonları
Diyabetik ayakÜlserler, diyabetik hastalar arasında yaygın bir komplikasyondur ve bu popülasyonun %25'ine kadarını etkiler. Bu ülserlerde sıklıkla enfeksiyonlar ortaya çıkar (vakaların %40-80'ini oluşturur) ve morbidite ve mortalitede artışa neden olur. Diyabetik ayak enfeksiyonları (DFI'ler), genellikle çeşitli anaerobik bakteriyel patojenlerin tanımlandığı polimikrobiyal enfeksiyonlardan oluşur. Fibroblast fonksiyon bozuklukları, kollajen oluşum sorunları, hücresel bağışıklık mekanizmaları ve fagosit fonksiyonu gibi çeşitli faktörler, diyabetik hastalarda yara iyileşmesini engelleyebilir. Çeşitli çalışmalar, bozulmuş cilt oksijenasyonunun DFI'lere bağlı ampütasyonlar için güçlü bir risk faktörü olduğunu belirlemiştir.
DFI tedavisi için mevcut seçeneklerden biri olarakHBOT'nin diyabetik ayak ülserlerinin iyileşme oranlarını önemli ölçüde artırdığı ve dolayısıyla ampütasyon ve karmaşık cerrahi müdahalelere olan ihtiyacı azalttığı bildirilmiştir. Flep cerrahisi ve deri grefti gibi kaynak yoğun prosedürlerin gerekliliğini en aza indirmenin yanı sıra, cerrahi seçeneklere kıyasla daha düşük maliyet ve minimum yan etki sunar. Chen ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma, 10'dan fazla HBOT seansının diyabetik hastalarda yara iyileşme oranlarında %78,3 oranında iyileşme sağladığını göstermiştir.
2. Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NDE'ler) genellikle polimikrobiyaldir, tipik olarak aerobik ve anaerobik bakteriyel patojenlerin bir kombinasyonundan kaynaklanır ve sıklıkla gaz üretimiyle ilişkilidir. NDE'ler nispeten nadir görülmekle birlikte, hızlı ilerlemeleri nedeniyle yüksek ölüm oranına sahiptirler. Zamanında ve uygun tanı ve tedavi, olumlu sonuçlar elde etmenin anahtarıdır ve HBOT, NDE'lerin tedavisinde yardımcı bir yöntem olarak önerilmektedir. Prospektif kontrollü çalışmaların eksikliği nedeniyle HBOT'nin NDE'lerde kullanımı konusunda tartışmalar devam etse de,kanıtlar, bunun NSTI hastalarında sağkalım oranlarının iyileşmesi ve organ korunmasıyla ilişkili olabileceğini düşündürmektedirRetrospektif bir çalışma, HBOT alan NSTI hastalarında mortalite oranlarında önemli bir azalma olduğunu gösterdi.
1.3 Cerrahi Alan Enfeksiyonları
YGE'ler, enfeksiyonun anatomik bölgesine göre sınıflandırılabilir ve aerobik ve anaerobik bakteriler de dahil olmak üzere çeşitli patojenlerden kaynaklanabilir. Sterilizasyon teknikleri, profilaktik antibiyotik kullanımı ve cerrahi uygulamalardaki gelişmeler gibi enfeksiyon kontrol önlemlerindeki gelişmelere rağmen, YGE'ler kalıcı bir komplikasyon olmaya devam etmektedir.
Önemli bir derleme, HBOT'nin nöromüsküler skolyoz cerrahisinde derin YGE'leri önlemedeki etkinliğini araştırmıştır. Ameliyat öncesi HBOT, YGE insidansını önemli ölçüde azaltabilir ve yara iyileşmesini kolaylaştırabilir. Bu invaziv olmayan tedavi, yara dokularındaki oksijen seviyelerinin yükseldiği bir ortam yaratır ve bu da patojenlere karşı oksidatif öldürme etkisi ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, YGE gelişimine katkıda bulunan düşük kan ve oksijen seviyelerini de ele alır. Diğer enfeksiyon kontrol stratejilerinin yanı sıra, HBOT özellikle kolorektal prosedürler gibi temiz-kontamine cerrahiler için önerilmektedir.
1.4 Yanıklar
Yanıklar, aşırı ısı, elektrik akımı, kimyasallar veya radyasyonun neden olduğu yaralanmalardır ve yüksek morbidite ve mortalite oranlarına yol açabilir. HBOT, hasarlı dokulardaki oksijen seviyelerini artırarak yanıkların tedavisinde faydalıdır. Hayvan ve klinik çalışmalar, bu konuda karışık sonuçlar ortaya koysa da,HBOT'un yanık tedavisindeki etkinliği125 yanık hastasını kapsayan bir çalışma, HBOT'nin mortalite oranları veya gerçekleştirilen ameliyat sayısı üzerinde önemli bir etkisi olmadığını, ancak ortalama iyileşme süresini (43,8 güne kıyasla 19,7 gün) azalttığını göstermiştir. HBOT'nin kapsamlı yanık yönetimiyle entegre edilmesi, yanık hastalarında sepsisi etkili bir şekilde kontrol altına alabilir, bu da daha kısa iyileşme süreleri ve daha az sıvı gereksinimi sağlayabilir. Bununla birlikte, HBOT'nin yaygın yanıkların yönetimindeki rolünü doğrulamak için daha kapsamlı prospektif araştırmalara ihtiyaç vardır.
1.5 Osteomiyelit
Osteomiyelit, genellikle bakteriyel patojenlerin neden olduğu kemik veya kemik iliğinin bir enfeksiyonudur. Kemiklere kan akışının nispeten zayıf olması ve antibiyotiklerin kemik iliğine sınırlı nüfuz etmesi nedeniyle osteomiyelit tedavisi zor olabilir. Kronik osteomiyelit, kalıcı patojenler, hafif iltihaplanma ve nekrotik kemik dokusu oluşumu ile karakterizedir. Refrakter osteomiyelit ise uygun tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan kronik kemik enfeksiyonlarını ifade eder.
HBOT'nin enfekte kemik dokularındaki oksijen seviyelerini önemli ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir. Çok sayıda vaka serisi ve kohort çalışması, HBOT'nin osteomiyelit hastalarında klinik sonuçları iyileştirdiğini göstermektedir. Metabolik aktiviteyi artırmak, bakteriyel patojenleri baskılamak, antibiyotik etkilerini artırmak, iltihabı en aza indirmek ve iyileşmeyi desteklemek gibi çeşitli mekanizmalar aracılığıyla etki ettiği görülmektedir.HBOT sonrası kronik, refrakter osteomiyelitli hastaların %60 ila %85'inde enfeksiyon baskılanması belirtileri görülür.
1.6 Mantar Enfeksiyonları
Dünya genelinde üç milyondan fazla kişi kronik veya invaziv mantar enfeksiyonlarından muzdarip olup, bu durum her yıl 600.000'den fazla ölüme yol açmaktadır. Mantar enfeksiyonlarının tedavi sonuçları, değişen bağışıklık durumu, altta yatan hastalıklar ve patojenin virülans özellikleri gibi faktörler nedeniyle sıklıkla tehlikeye girmektedir. HBOT, güvenli ve invaziv olmayan yapısı sayesinde ciddi mantar enfeksiyonlarında cazip bir tedavi seçeneği haline gelmektedir. Çalışmalar, HBOT'nin Aspergillus ve Mycobacterium tuberculosis gibi mantar patojenlerine karşı etkili olabileceğini göstermektedir.
HBOT, Aspergillus'un biyofilm oluşumunu engelleyerek antifungal etkilerini artırır ve süperoksit dismutaz (SOD) genlerinden yoksun suşlarda etkinliğin arttığı gözlemlenmiştir. Mantar enfeksiyonları sırasındaki hipoksik koşullar, antifungal ilaç iletimini zorlaştırır ve HBOT'un sağladığı artan oksijen seviyelerini potansiyel olarak faydalı bir müdahale haline getirir, ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
HBOT'un Antimikrobiyal Özellikleri
HBOT'nin yarattığı hiperoksik ortam, antibakteriyel özellikleri uyaran fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri başlatarak enfeksiyonlar için etkili bir yardımcı tedavi yöntemi haline getirir. HBOT, doğrudan bakterisidal aktivite, bağışıklık tepkilerini güçlendirme ve spesifik antimikrobiyal ajanlarla sinerjik etki gibi mekanizmalar aracılığıyla aerobik ve ağırlıklı olarak anaerobik bakterilere karşı dikkate değer etkiler gösterir.
2.1 HBOT'un Doğrudan Antibakteriyel Etkileri
HBOT'un doğrudan antibakteriyel etkisi büyük ölçüde, hücre metabolizması sırasında ortaya çıkan süperoksit anyonları, hidrojen peroksit, hidroksil radikalleri ve hidroksil iyonları gibi reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumuna atfedilir.
O₂ ve hücresel bileşenler arasındaki etkileşim, ROS'un hücrelerde nasıl oluştuğunu anlamak için önemlidir. Oksidatif stres olarak adlandırılan belirli koşullar altında, ROS oluşumu ve bozunumu arasındaki denge bozulur ve hücrelerde ROS seviyeleri yükselir. Süperoksit (O₂⁻) üretimi, süperoksit dismutaz tarafından katalize edilir ve bu da daha sonra O₂⁻'yi hidrojen peroksite (H₂O₂) dönüştürür. Bu dönüşüm, Fe²⁺'yi oksitleyerek hidroksil radikalleri (·OH) ve Fe³⁺ oluşturan ve böylece ROS oluşumu ve hücre hasarının zararlı bir redoks dizisini başlatan Fenton reaksiyonu ile daha da güçlenir.
ROS'un toksik etkileri, DNA, RNA, proteinler ve lipitler gibi kritik hücresel bileşenleri hedef alır. Özellikle DNA, deoksiriboz yapılarını bozup baz bileşimlerine zarar verdiği için H₂O₂ aracılı sitotoksisitenin birincil hedefidir. ROS'un neden olduğu fiziksel hasar, DNA'nın sarmal yapısına kadar uzanır ve potansiyel olarak ROS'un tetiklediği lipit peroksidasyonundan kaynaklanır. Bu durum, biyolojik sistemlerdeki yüksek ROS seviyelerinin olumsuz sonuçlarını vurgular.
ROS'un Antimikrobiyal Etkisi
ROS, HBOT kaynaklı ROS oluşumuyla gösterildiği gibi, mikrobiyal büyümeyi engellemede hayati bir rol oynar. ROS'un toksik etkileri, DNA, proteinler ve lipitler gibi hücresel bileşenleri doğrudan hedef alır. Yüksek konsantrasyonlardaki aktif oksijen türleri, lipitlere doğrudan zarar vererek lipit peroksidasyonuna yol açabilir. Bu süreç, hücre zarlarının bütünlüğünü ve dolayısıyla zarla ilişkili reseptör ve proteinlerin işlevselliğini tehlikeye atar.
Ayrıca, ROS'un önemli moleküler hedefleri olan proteinler, sistein, metiyonin, tirozin, fenilalanin ve triptofan gibi çeşitli amino asit kalıntılarında spesifik oksidatif modifikasyonlara uğrar. Örneğin, HBOT'nin E. coli'deki uzama faktörü G ve DnaK dahil olmak üzere çeşitli proteinlerde oksidatif değişikliklere neden olarak hücresel işlevlerini etkilediği gösterilmiştir.
HBOT ile Bağışıklığı Güçlendirme
HBOT'un anti-inflamatuar özellikleridoku hasarını hafifletme ve enfeksiyon ilerlemesini baskılamada kritik öneme sahip olduğu belgelenmiştir. HBOT, sitokinlerin ve diğer inflamatuar düzenleyicilerin ekspresyonunu önemli ölçüde etkileyerek bağışıklık tepkisini etkiler. Çeşitli deneysel sistemler, HBOT sonrası gen ekspresyonunda ve protein üretiminde büyüme faktörlerini ve sitokinleri yukarı veya aşağı regüle eden farklı değişiklikler gözlemlemiştir.
HBOT sürecinde artan O₂ seviyeleri, proinflamatuar mediatörlerin salınımını baskılamak ve lenfosit ve nötrofil apoptozunu desteklemek gibi bir dizi hücresel tepkiyi tetikler. Bu etkiler topluca bağışıklık sisteminin antimikrobiyal mekanizmalarını güçlendirerek enfeksiyonların iyileşmesini kolaylaştırır.
Ayrıca, çalışmalar HBOT sırasında artan O₂ seviyelerinin, interferon-gama (IFN-γ), interlökin-1 (IL-1) ve interlökin-6 (IL-6) dahil olmak üzere proinflamatuar sitokinlerin ekspresyonunu azaltabileceğini göstermektedir. Bu değişiklikler ayrıca CD4:CD8 T hücrelerinin oranını düşürmeyi ve diğer çözünür reseptörleri modüle etmeyi de içerir ve sonuçta inflamasyonu önlemek ve iyileşmeyi desteklemek için çok önemli olan interlökin-10 (IL-10) seviyelerini yükseltir.
HBOT'nin antimikrobiyal aktiviteleri karmaşık biyolojik mekanizmalarla iç içedir. Hem süperoksit hem de yüksek basıncın, HBOT kaynaklı antibakteriyel aktiviteyi ve nötrofil apoptozunu tutarsız bir şekilde desteklediği bildirilmiştir. HBOT'yi takiben, oksijen seviyelerinde belirgin bir artış, bağışıklık tepkisinin temel bir bileşeni olan nötrofillerin bakterisidal yeteneklerini artırır. Ayrıca HBOT, nötrofiller üzerindeki β-integrinlerin endotel hücreleri üzerindeki hücreler arası yapışma molekülleri (ICAM) ile etkileşimi yoluyla gerçekleşen nötrofil yapışmasını baskılar. HBOT, nitrik oksit (NO) aracılı bir süreçle nötrofil β-2 integrininin (Mac-1, CD11b/CD18) aktivitesini inhibe ederek nötrofillerin enfeksiyon bölgesine göçüne katkıda bulunur.
Nötrofillerin patojenleri etkili bir şekilde fagosite edebilmesi için sitoskeletonun hassas bir şekilde yeniden düzenlenmesi gereklidir. Aktinin S-nitrozilasyonunun aktin polimerizasyonunu uyardığı ve HBOT ön tedavisinden sonra nötrofillerin fagositik aktivitesini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Ayrıca, HBOT'nin insan T hücre hatlarında mitokondriyal yollar aracılığıyla apoptozu desteklediği ve HBOT sonrası lenfosit ölümünün hızlandığı bildirilmiştir. Kaspaz-8'i etkilemeden kaspaz-9'u bloke etmek, HBOT'nin immünomodülatör etkilerini göstermiştir.
HBOT'un Antimikrobiyal Ajanlarla Sinerjik Etkileri
Klinik uygulamalarda HBOT, enfeksiyonlarla etkili bir şekilde mücadele etmek için sıklıkla antibiyotiklerle birlikte kullanılır. HBOT sırasında oluşan hiperoksik durum, bazı antibiyotik ajanların etkinliğini etkileyebilir. Araştırmalar, β-laktamlar, florokinolonlar ve aminoglikozitler gibi spesifik bakterisidal ilaçların yalnızca doğal mekanizmalarla değil, aynı zamanda kısmen bakterilerin aerobik metabolizmasına da bağlı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, antibiyotiklerin terapötik etkilerini değerlendirirken oksijenin varlığı ve patojenlerin metabolik özellikleri çok önemlidir.
Düşük oksijen seviyelerinin Pseudomonas aeruginosa'nın piperasilin/tazobaktama direncini artırabileceğini ve düşük oksijenli bir ortamın da Enterobacter cloacae'nin azitromisine direncinin artmasına katkıda bulunduğunu gösteren önemli kanıtlar bulunmaktadır. Tersine, bazı hipoksik koşullar, bakterilerin tetrasiklin antibiyotiklerine duyarlılığını artırabilir. HBOT, aerobik metabolizmayı uyararak ve hipoksik enfekte dokuları yeniden oksijenlendirerek, patojenlerin antibiyotiklere duyarlılığını artırarak uygulanabilir bir yardımcı tedavi yöntemi olarak hizmet eder.
Klinik öncesi çalışmalarda, günde iki kez 8 saat boyunca 280 kPa'da uygulanan HBOT'nin tobramisin (20 mg/kg/gün) ile kombinasyonu, Staphylococcus aureus enfeksiyöz endokarditinde bakteri yükünü önemli ölçüde azaltmıştır. Bu, HBOT'nin yardımcı tedavi olarak potansiyelini göstermektedir. Daha ileri araştırmalar, 37°C ve 3 ATA basınç altında 5 saat boyunca uygulanan HBOT'nin, makrofaj enfeksiyonlu Pseudomonas aeruginosa'ya karşı imipenemin etkilerini önemli ölçüde artırdığını ortaya koymuştur. Ayrıca, HBOT'nin sefazolin ile kombine kullanımının, hayvan modellerinde Staphylococcus aureus osteomiyelitinin tedavisinde tek başına sefazolin kullanımına kıyasla daha etkili olduğu bulunmuştur.
HBOT ayrıca, özellikle 90 dakikalık maruziyetten sonra, siprofloksasinin Pseudomonas aeruginosa biyofilmlerine karşı bakterisidal etkisini önemli ölçüde artırır. Bu artış, endojen reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumuna atfedilir ve peroksidaz defektli mutantlarda daha yüksek duyarlılık gösterir.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) kaynaklı plörit modellerinde, vankomisin, teikoplanin ve linezolidin HBOT ile birlikte kullanımının MRSA'ya karşı önemli ölçüde daha etkili olduğu gösterilmiştir. Diyabetik ayak enfeksiyonları (DFI) ve cerrahi bölge enfeksiyonları (CAE) gibi ciddi anaerobik ve polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir antibiyotik olan metronidazol, anaerobik koşullarda daha yüksek antimikrobiyal etkinlik göstermiştir. HBOT'nin hem in vivo hem de in vitro ortamlarda metronidazol ile birlikte kullanımının sinerjik antibakteriyel etkilerini araştırmak için gelecekte çalışmalara ihtiyaç vardır.
HBOT'un Dirençli Bakteriler Üzerindeki Antimikrobiyal Etkinliği
Dirençli suşların evrimi ve yayılmasıyla birlikte, geleneksel antibiyotikler genellikle zamanla etkilerini kaybeder. Dahası, HBOT, çoklu ilaca dirençli patojenlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde ve önlenmesinde önemli bir rol oynayabilir ve antibiyotik tedavileri başarısız olduğunda kritik bir strateji görevi görebilir. Çok sayıda çalışma, HBOT'nin klinik olarak dirençli bakteriler üzerinde önemli bakterisidal etkileri olduğunu bildirmiştir. Örneğin, 2 ATM'de 90 dakikalık bir HBOT seansı, MRSA büyümesini önemli ölçüde azaltmıştır. Ek olarak, oran modellerinde HBOT, çeşitli antibiyotiklerin MRSA enfeksiyonlarına karşı antibakteriyel etkilerini artırmıştır. Raporlar, HBOT'nin, herhangi bir ek antibiyotik gerektirmeden OXA-48 üreten Klebsiella pneumoniae'nin neden olduğu osteomiyelitin tedavisinde etkili olduğunu doğrulamıştır.
Özetle, hiperbarik oksijen tedavisi, enfeksiyon kontrolüne yönelik çok yönlü bir yaklaşımı temsil eder; bağışıklık tepkisini artırırken mevcut antimikrobiyal ajanların etkinliğini de artırır. Kapsamlı araştırma ve geliştirme çalışmaları sayesinde, antibiyotik direncinin etkilerini azaltma potansiyeline sahiptir ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı devam eden mücadelede umut vaat etmektedir.
Gönderi zamanı: 28 Şubat 2025